Les incohérence du système … de la CMU (non universelle) et de l’AME (perdue)

1998 : Le rapport du Credes (Centre de Recherche, d’Etude et de Documentation en Economie de la Santé) (1) indique que, cette année là, 14% des personnes ont renoncé à des soins de santé pour raison financière, ce pourcentage est de 30% chez les chômeurs.

29 juillet 1998, la loi d’orientation relative à la lutte contre les exclusions prévoit la mise en place d’une Couverture Maladie Universelle (CMU).

27 juillet 1999, la loi 99-641 institue la CMU

Entrée en vigueur le 1er janvier 2000, elle avait l’ambition de « de permettre à tous de bénéficier sans délai de la protection d’un régime de sécurité sociale » (2)

Belle déclaration d’intention démentie immédiatement dans le paragraphe suivant : « Désormais, tout résident stable et régulier (ce dernier critère étant applicable aux seuls étrangers) doit être affilié au régime général s’il n’a pas de droits ouverts à un autre titre dans un régime de base »

Que restait-il aux résidents en situation dite « irrégulière » ?

En fait, l’Aide Médicale d’Etat (AME) (3) pouvait théoriquement prendre en charge les frais de santé des étrangers démunis, résidant en France sans condition d’ancienneté de séjour, et qui ne remplissaient pas les conditions d’attribution de la CMU.

Or, déjà, l’accès à l’AME souffrait de la mauvaise volonté de certaines caisses d’assurance maladie, bien que les refus pour “séjour inférieur à 3 mois” ou “visa en cours de validité” aient été jugés illégaux.

Dans une logique passéiste, le gouvernement Raffarin vient de supprimer cette possibilité en introduisant un «ticket modérateur» à charge des personnes bénéficiaires de cette aide, et a, dans le même élan, réduit de 30% le budget qui lui était alloué. Ceci, bien évidemment, sous couvert d’une soit-disant «maîtrise des dépenses de santé».

Il ne m’apparaît pas opportun ici de m’appesantir sur le caractère inhumain de cette décision. Il est évident !

Par contre l’aspect passéiste, et dangereux pour la santé de l’ensemble de la population résidant en France, de ce choix m’offre l’occasion d’envisager les conséquences de ce choix au regard de « l’économie de la santé ».

Précarité et absence de soins

La précarité sociale est associée à la dégradation de l’état de santé des individus. Le British medical Journal met en exergue en 1994 le lien entre précarité et mortalité : les hommes au chômage pendant cinq ans ont deux fois plus de chance de mourir dans les 5,5 années suivantes que ceux qui ont conservé leur emploi. (4)

Absence de soins et développement des épidémies

L’absence de prise en charge médicale entraîne une aggravation de l’état de santé des populations.

« Même s’il n’existe pas de maladies ” spécifiques ” de la précarité, les plus démunis restent aujourd’hui les plus exposés aux risques de tomber malades » (5)

Or le risque collectif encouru par l’ensemble de la population en présence d’agents pathogènes est reconnu de manière conscensuelle.

Un cas d’école : la tuberculose

Cette courbe est symptomatique de l’effet « conditions matérielles de vie ». Si elle reflète la situation de la mortalité par tuberculose en Angleterre, elle est similaire pour l’ensemble des pays industrialisés.

Source : Mc Leown et Lowe, 1974

Commentaire :

On voit que les traitements hospitaliers (sanatorium) en vigueur durant la première moitié du XX ème siècle ne semblent pas avoir modifié en Angleterre, un déclin très net et régulier de la maladie, marqué depuis que des données sont disponibles. La découverte de la chimiothérapie par la streptomycine, puis d’autres substances, et l’application du vaccin par le B.C.G. n’ont fait qu’accentuer une chute de la mortalité dont l’essentiel était déjà réalisé grâce à des facteurs non médicaux.
En fait, la baisse de mortalité par tuberculose, maladie endémique du IXX siècle dans les pays industrialisés est due, pour l’essentiel à l’amélioration des conditions de vie, notamment l’approvisionnement en eau courante, l’assainissement (égouts) et l’hygiène (en particulier logements plus salubres, aérés, spacieux).

Précision importante : la courbe (qui ne se poursuit pas au delà du début des années 1970) pourrait laisser penser que la tuberculose est éradiquée des pays européens, il n’en est rien, et un des facteurs non négligeables de l’augmentation des cas constatés est la paupérisation de la population.

Comme le précise le Bulletin Epidémiologique (BEH) qui publie régulièrement des statistiques et études sur la prévalence et l’incidence des maladies :

« Après l’arrêt du déclin historique de l’incidence de la tuberculose au début des années 90 puis le retour au taux de décroissance annuelle de 7%, le taux d’incidence des cas de tuberculose déclarés en France est resté stable (11,4 à 11,1/105) entre 1997 et 1999 avec une décroissance annuelle de seulement 4% entre 1996 et 1999. Les informations fournies par la DO (6) ne reflètent qu’une partie de la réalité de la tuberculose et on peut estimer, avec une exhaustivité de la DO à 65%, qu’environ 11 000 nouveaux cas de tuberculose surviennent chaque année en France. » (7)

Expulsion et isolement des malades

Par ailleurs, l’idée « d’isoler » les personnes malades, par exemple en les expulsant du territoire, est inopérante :

• les moyens de communication actuels rendent illusoires la « séparation » de populations, y compris d’un continent à l’autre … L’exemple de l’extension mondiale de l’infection à VIH est à ce propos saisissante. Autre exemple : des personnes ont contracté le paludisme, en France, les insectes voyageant également par avion !
• l’internement dans des centres de rétention n’est pas plus convainquant. Si l’antique mesure de « prévention » des épidémies était la mise à l’écart des personnes atteintes (lèpre au Moyen Age, quarantaine, sanatoriums …), elle a montré ses limites.

Françoise SALAÜN (Historienne de l’AP-H) explique au cours d’un séminaire de travail organisé par la MiRe-DREES le 27 mars 2002 (8) :

« Un interne en médecine, dans les années 1860, déclarait au sujet de la diphtérie : “ La prophylaxie consiste dans l’éloignement des gens atteints de diphtérie et la séquestration. ” […]

Or cet isolement ne produit pas les résultats escomptés. Dès les premières mesures, on avait compris leur dimension temporaire. Pour A. Beckler, interne aux Enfants Malades en 1882: “ En attendant la découverte d’un vaccin de la rougeole, un remède existe, un seul, l’isolement. ” Dès la fin des années 1880 sont produites des statistiques exploitables, et on constate l’inefficacité des mesures d’isolement, notamment pour la rougeole, en raison de son caractère contagieux très précoce. Le Conseil Municipal de Paris déclare en 1889 : “ L’isolement pratiqué n’est qu’un palliatif. ” Grancher, aux Enfants Malades, fait le bilan de cinq ans de statistiques et conclut que la contagion n’a pas diminué après la création des services d’isolement. »

Ce texte concerne la rougeole, or, contrairement aux idées reçues, la rougeole n’a pas disparu de nos pays industrialisés, comme le constate l’étude épidémiologique citée ici :

« Depuis 1994, on observe une stagnation de l’incidence de la maladie, et même une réaugmentation statistiquement significative entre 1994 (88 cas pour 100 000 habitants) et 1996 (112 cas pour 100 000 habitants). Avec une estimation de 65 000 cas de rougeole en 1996, la France se situe dans une situation intermédiaire d’incidence : l’incidence de la maladie ne décroît plus depuis 3 ans, la maladie reste relativement fréquente, la vaccination de masse est récente, le taux de couverture vaccinale reste insuffisant pour arrêter la circulation du virus (…) » (9)

Des décisions dangereuses pour notre santé … et notre économie !

Le fait d’avoir exclu une catégorie de résidents de la CMU, puis la remise en cause de l’Aide Médicale d’Etat, pour ces mêmes personnes est tout simplement une mesure d’un autre âge qui s’avère particulièrement dangereuse pour la santé publique.

En effet, la population concernée se trouve :

• en situation de grande précarité et donc particulièrement fragilisée sur le plan sanitaire
• en situation irrégulière, au regard de la législation, et donc encline à se « cacher »

L’accès aux soins de santé (dont les mesures de prévention comme la vaccination) s’avérant impossible pour ces résidents il est raisonnable d’envisager la prolifération de certaines infections.

Le caractère totalement inhumain de la modification de l’Aide Médicale d’Etat, qui n’a pas l’air de perturber ces individus qui siègent au Senat ou à l’Assemblée Nationale, ne peut aboutir qu’à une chose : la dégradation de la santé générale de l’ensemble de la population, et, par voie de conséquence, l’augmentation des dépenses de santé …

Chantal Bernard-Putz (janvier 2002)

(1) http://www.credes.fr/Publications/Bulletins/QuestEco/pdf/qesnum46.pdf

(2) Circulaire N° DSS/2A/99/701 du 17 décembre 1999 relative à la mise en œuvre de la couverture maladie universelle.

(3) Circulaire DAS/RV3/DIRMI/DSS/DH/DPM n° 2000-14 du 10 janvier 2000 relative à l’aide médicale de l’Etat http://oduis.free.fr/presentation.htm

(4) Loss of employment and mortality, British Medical Journal 1994

(5) Précarisation, risque et santé ” - Collection ” Questions en santé publique ” - Editions de l’Inserm - 2001

(6) DO : déclaration obligatoire, la tuberculose fait partie des maladies obligatoirement dont les cas décelés sont déclarés aux médecins inspecteurs des directions des affaires sanitaires et sociales. dans l’objectif d’une surveillance de l’évolution des maladies. Les statistiques sont régulièrement publiées dans le BEH (Bulletin Epidémiologique Hebdomadaire http://www.invs.sante.fr/beh/index.html (NDLR).

(7) http://www.invs.sante.fr/beh/2001/10/index.htm#ref

(8) http://www.sante.gouv.fr/drees/seriemire/

(9) http://www.invs.sante.fr/beh/1997/9733/